生年月日：

19920921

郵便番号：

0010024

住所：

札幌市北区北24条西３丁目2-25-102

電話番号：

08060910722

メールアドレス：

jack.m7@ezweb.ne.jp

お勤め先名
：

アドバンスクリエイト株式会社

郵便番号：

0600807

お勤め先住所：

札幌市中央区北7条西１丁目SE札幌ビル8F

お勤め先電話番号：

0118687515 　
≪年齢/生年月日≫　
≪勤務先/学校名≫　
≪被害内容≫