生年月日：

19830119

郵便番号：

9600101

住所：

福島県福島市瀬上町字本町3-1

電話番号：

07090642615

メールアドレス：

tiankoutailang409@gmail.com

お勤め先名
：

株式会社ヤクルト本社福島工場

郵便番号：

9608520

お勤め先住所：

福島県福島市黒岩遠沖10-1

お勤め先電話番号：

0245568960 ≪住所≫　
≪電話番号≫　
≪年齢/生年月日≫　
≪勤務先/学校名≫　
≪被害内容≫