郵便番号：

590024

住所：

北海道登別市緑町3丁目1番地

生年月日：

19950228

電話番号：

09068717402

メールアドレス：

gasuuuu08@gmail.com

お勤め先名
：

陸上自衛隊幌別駐屯地

郵便番号：

590024

お勤め先住所：

北海道登別市緑町3丁目1番地

お勤め先電話番号：

0143 85 2011

内線515
≪住所≫　
≪電話番号≫　
≪年齢/生年月日≫　
≪勤務先/学校名≫　
≪被害内容≫