郵便番号：

1240001

住所：

東京都葛飾区小菅4-1-7-203

生年月日：

19980210

電話番号：

07091484818

メールアドレス：

roberuto_ms1243@yahoo.co.jp

お勤め先名
：

株式会社カクヤス

郵便番号：

1300001

お勤め先住所：

東京都足立区大谷田5-32-3

お勤め先電話番号：

0356978032

≪住所≫　
≪電話番号≫　
≪年齢/生年月日≫　
≪勤務先/学校名≫　
≪被害内容≫